Salvar o dente ou partir para implante? Como decidir com base em critérios clínicos

O princípio que orienta a decisão

A odontologia contemporânea trabalha com o princípio da preservação: o dente natural, quando tem prognóstico razoável, é a melhor opção disponível. Não por sentimentalismo, mas por biologia.

O dente natural é unido ao osso pelo ligamento periodontal, uma estrutura com receptores que informam ao cérebro a força e a direção da mastigação. Esse mecanismo protege o dente de sobrecarga e dá uma percepção fina que o implante, unido diretamente ao osso, não reproduz.

Além disso, a raiz natural estimula o osso e mantém seu volume. Ao extrair, inicia-se um processo de reabsorção óssea na área — motivo pelo qual muitos casos de implante exigem enxerto antes.

Critério 1: quanto restou de estrutura dental

É o fator mais determinante. Um dente precisa de uma quantidade mínima de estrutura sadia acima do osso para que a restauração ou coroa tenha onde se apoiar — o chamado efeito férula.

Quando resta parede suficiente, o prognóstico costuma ser bom mesmo em dentes muito destruídos por cárie, com canal e coroa bem executados. Quando a destruição se estende abaixo do nível ósseo em várias faces, a restauração perde ancoragem e o risco de fratura ou infiltração cresce muito.

• Favorável: paredes remanescentes em altura suficiente e margem acima da gengiva
• Intermediário: destruição próxima da margem gengival, podendo exigir aumento de coroa clínica
• Desfavorável: destruição extensa abaixo do osso em várias faces
• Desfavorável: fratura vertical da raiz — nesse caso a extração é a única saída

Critério 2: saúde do osso e da gengiva

Um dente pode estar íntegro e ainda assim ter prognóstico ruim se o suporte periodontal foi destruído. Perda óssea avançada, bolsas profundas persistentes, mobilidade acentuada e envolvimento da região entre as raízes dos molares reduzem drasticamente a expectativa de permanência.

Vale um alerta importante: a doença periodontal que destruiu o osso ao redor do dente natural também compromete o implante. A peri-implantite é uma inflamação com mecanismo semelhante e afeta implantes instalados em pacientes com periodontite não controlada. Extrair sem tratar a doença apenas transfere o problema para o implante.

Critério 3: condição endodôntica

Dentes com canal antigo mal executado, com lesão persistente na ponta da raiz, frequentemente têm alternativa antes da extração: o retratamento endodôntico. Com microscópio, é possível remover o material antigo, localizar canais que passaram despercebidos e desinfetar o sistema de canais adequadamente.

As taxas de sucesso do retratamento bem indicado são altas, e ele preserva o dente por muitos anos. Partir direto para extração e implante diante de uma lesão periapical, sem considerar o retratamento, é uma decisão precipitada em boa parte dos casos.

Existem, porém, situações em que o retratamento não é viável: perfurações extensas, instrumentos fraturados em posição inacessível, reabsorções internas avançadas ou anatomia impossível de negociar. Nesses casos a extração se justifica.

Critério 4: qual dente é e qual sua função

A posição importa. Um dente da frente tem exigência estética alta, e nessa região o implante depende muito do volume ósseo e do contorno gengival para não deixar um resultado visivelmente artificial — um argumento forte a favor de preservar o natural sempre que possível.

Molares suportam grandes cargas mastigatórias e têm anatomia de canais mais complexa. Já um terceiro molar (siso) sem função na mastigação, comprometido, geralmente não justifica investimento em preservação.

A decisão também considera o conjunto: se aquele dente é pilar de uma prótese, se há dentes vizinhos ausentes e como fica a oclusão depois de cada opção.

O que o implante entrega — e o que ele exige

O implante é uma solução excelente e previsível quando bem indicado. Ele repõe a função mastigatória, não depende de desgastar dentes vizinhos como uma ponte convencional e tem alta taxa de sucesso em pacientes com boa saúde bucal e sistêmica.

Mas não é uma solução isenta de manutenção nem eterna. Implantes exigem higiene rigorosa, controle periódico e podem desenvolver peri-implantite. Coroas sobre implante podem precisar de substituição ao longo dos anos, e parafusos podem afrouxar.

• Requer osso em volume e qualidade adequados; caso contrário, enxerto prévio
• Tempo total de tratamento costuma ser de alguns meses até a coroa definitiva
• Tabagismo pesado e diabetes descompensado aumentam o risco de falha
• Necessita manutenção periodontal permanente, como qualquer dente

Situações em que extrair é realmente a melhor decisão

Preservar não é preservar a qualquer custo. Insistir em um dente sem prognóstico consome tempo e recursos do paciente e pode piorar as condições ósseas para o implante futuro.

• Fratura vertical da raiz confirmada
• Perda óssea avançada com mobilidade acentuada e dor à função
• Destruição coronária que não permite ancoragem para restauração
• Reabsorção radicular extensa
• Infecção recorrente após retratamento bem executado, sem resposta

Como conduzimos essa decisão no consultório

No consultório do Dr. Ricardo Pina, no Itaim Bibi, essa conversa começa por diagnóstico completo: radiografia digital, sondagem periodontal, avaliação da estrutura remanescente e imagens de câmera intraoral mostradas ao paciente na tela.

A partir daí apresentamos os cenários com franqueza: o que é possível fazer para preservar, qual o prognóstico realista de cada caminho, o que exige manutenção e em que situações a extração é a recomendação técnica. A decisão é tomada em conjunto, com a informação completa nas mãos do paciente.

Como a atuação do consultório é centrada em endodontia, periodontia, dentística e reabilitação, o esforço inicial é sempre no sentido de esgotar as possibilidades de manter o dente natural antes de indicar a sua remoção.

Rua Viradouro, 63 - cj 52, Itaim Bibi, São Paulo/SP — de segunda a sexta-feira, das 8h às 18h.

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